失能的健保制度

江博暉

失能的健保制度

久未謀面的同行，忽然帶病人一起來醫院就診，原因是他的病人去年接受攝護腺手術後一直尿失禁，整天包尿布。雖說攝護腺手術造成尿失禁，是有一定比例風險。而同行的焦慮，也可由病人及家屬的表情略知一二。在檢查後確認膀胱功能正常，無尿路阻塞，且在葯物治療九個月無效後，符合人工括約肌植入手術。這項手術材料費屬健保給付，但需事前審查(需符合外傷或手術九至十二個月，其他治療無效，膀胱功能正常，無尿路阻塞，無尿路感染等十項)。然事前審查卻回覆: 病人要繼續治療超過一年且要附排尿日誌。看了真是令人儍眼，審查要項明文指出在九至十二個月申請，你老兄要病人包尿布一年以上? 而且排尿日誌內容是什麼?你知道嗎? 它是記錄解尿時間及排尿量。對一位完全性尿失禁的病人，24小時滴滴答答，可記錄出排尿時間?及每次排尿量嗎?面對同行的憂慮，只能再申覆，否則同行要破財了(手術本身自有的風險全算在醫師頭上，合理嗎?)

末期攝護腺癌的治療以荷爾蒙療法為主。在2008年之前也是要事前審查，通過後給予每月施打一劑的LHRH analogue共12劑。一年用完還要重新申請，而再申請會遇上兩種情況: 1.病人病情穩定，會答覆說不需再使用2.病情繼續進展，甚至到達所謂荷爾蒙抗性攝護腺癌(Hormone refractory, 因怕誤導為腫瘤對男性荷爾蒙無反應，現改稱去勢抗性 castration resistant)。這時的答覆就會是荷爾蒙治療無效，不可再使用。結論就是: 在健保事前審查制度下，沒有一位病人可使用超過一年。然而實際上在去勢抗性攝護腺癌，癌細胞對男性荷爾蒙仍有反應，只是較敏感且少量即可刺激增生，因此仍需抑制睪固酮。本人在2008年3月以台灣泌尿腫瘤醫學會名義發函健保局，指出審查醫師的不學無術，可能當時正適逢總統選舉，馬上同意改為不需事前審查。

這幾年去勢抗性攝護腺癌，也有了很多的治療選項，如docetaxel, carbazitaxel, abiraterone, enzalutamide, Radium 223等。目前僅docetaxel 及abiraterone給付，而後者需事前審查，審查規定限制abiraterone需在docetaxel二次化療無效後，才可事前申請使用，但每次僅給付三個月。不到三個月又要申請，讓病人不斷地接受檢查，如病情無改善則不再給付。而可能審查醫師在業績壓力下，又會給了一些指導式的審查回覆:例如,病人化療引起嚴重心臟病，還要求繼續減劑量使用。化療造成嚴重白血球低下，建議給白血球增生因子(GCSF)等，將使用醫師當成學生的指導式回覆，而非審查是否符合規定。尤其隔科如隔山，醫學進步之快，令人驚豔。審查委員不知道的事實是: abiraterone有將近一成的病人有flare-up phenomenon(治療後PSA會上升數周再下降)。如依據目前使用二個月後要再申請看來，可能這類有反應的病人會被拒絕再使用。而在日本及歐美abiraterone已可使用在化學治療前或後的去勢抗性攝護腺癌，且如何使用完全由使用醫師決定(敢治療末期癌症的醫師不學無術的應該很少吧!)

以標靶治療為例，Sunitinib 在2006年獲得美國FDA通過治療轉移性腎細胞癌後，開啟了標靶治療的新紀元，隨後陸續有sorafinib, temsirolimus, everolimus, pazopanib, axitinib等標靶藥。這些葯物的使用適應症，及使用先後次序也隨著論文的發表，而在每年改版的治療指引有所修正。這些標靶葯物在歐，美，日本是如何給付的呢? 只要治療準則(guidelines)認為有效的，均會給付，而處方權也由專業醫師決定。由於標靶藥物藥價昂貴，遠非一般民眾所能負擔，因此健保的功勞不容抹滅，但在財務壓力下卻往往為德不卒。台灣醫師目前所有治療方式，均是依據健保僵化給付規定，再加上每三個月一次的申請，及不專業的事前審查，而非歐美醫學會每年改版一次的治療準則。造成表面上有給付，實際上卻執行困難的窘境。

病人因尿失禁，包了尿布九個月以上，會來A人工括約肌嗎?末期癌症病人正為了能多活幾年，甚至幾月而卑微地請求給付，會濫用標靶藥物嗎? 相反地在醫學中心門診到處可聽見「拿三個月葯」的醫療資源浪費，即使是資深醫師，門診仍需大量應付這些可能在基層診所就醫就可的病人。在健保制度下，大醫院門庭若市，病人來者不拒，每天門診忙到醫護人員中，晚餐不濟，其實是看了許多「小病」。有時懷念及羡慕以前在京都醫大與渡邊教授看診時，教授門診僅限轉診病人，雖門診病人不多，卻都是複雜病例。而自己部定教授已12年了，仍是數10年如一日，花費大量時間在處理泌尿科診所就能處理的病人。

在新藥，新儀器不斷發展下，健保財務惡化是必然的，如何思考保大病，不保小病，增加民眾小病的自付額，將財務桿槓移向真正需要治療的人。大醫院僅看大病，落實轉診制度。開放民間健保業務，造成良性市場競爭，避免醫療經濟壟斷，擺脫政治干擾。以目前政府僵化制度下，實不足以應付醫療快速進展的時代，尤其在癌症可能即將成為慢性病之際，其所帶來的鉅額健保經濟負擔恐非目前健保制度所能承受。