國際知名愛滋專家何大一十一日針對台大醫院發生愛滋病患器捐移植感染事件表示,這是悲劇性的人為疏失,不可原諒。他建議以此為借鏡,建立更完善的通報制度與警報機制,才能避免錯誤重演。
發明愛滋病雞尾酒療法聞名全球的中研院士何大一昨天應邀到花蓮參加國際慈濟全球人醫年會發表專題演講,分享愛滋病研究歷程及治療方法。會後就台大醫院愛滋病患器捐移植感染事件提出看法。
他直言,這是一個悲劇性的錯誤,雖然人為疏失可以理解,卻無法原諒。現在事情已經發生,只能盡力去彌補。
他指出,這次案例有兩個教訓可作為借鏡。一、醫療體系內應做什麼改變,尤其在通報作業流程方面,要盡快找出缺失並改正過來,以避免醫療感染的人為錯誤再發生。二、如何治療遭感染的病患。
何大一說,疾管局、衛生署、台大等單位已對五名接受器捐的患者做完整的治療與正確處置。器官移植被感染病患在三十六小時內已獲治療,這是 可以接受的作法。接著是,治療應持續多久?一般愛滋病患治療時間約需四星期,但對這種愛滋器捐移植病患,可能必須接受長達三個月甚至更久的治療。
尤其此次感染案例中,病患明顯暴露在病毒感染危險下,治療時間可能還要更久,但要由醫師決定。他們是否會感染愛滋,目前誰都無法預測,現階段一定要密切、持續觀察病患的狀況。
對此次事件,何大一認為相關單位都已盡了最大努力,愛滋感染事件是一個警訊,說明醫療感染不只會發生在器官移植,也可能發生於其他情形下。他建議醫界思考建立警報機制,一旦有環節出錯時,會自動發出警告,以免醫療災難發生。
他並表示,他在美國已成功阻斷愛滋媽媽將病毒感染給寶寶,幾乎讓紐約每位愛滋帶原媽媽都能順利產下健康的寶寶。目前正在大陸河南及雲南等地進行計畫,五年內成功將母嬰垂直感染從八%降到○.五。
慈濟醫療志業執行長林俊龍說,目前全球因愛滋病死亡已有兩千五百萬人,愛滋病沒有治癒方法,但可以控制。何大一博士發明的雞尾酒療法是TMBTMB─355融合技術,能有效抑制愛滋病毒,效果非常好。慈濟希望將此治療法帶到全世界,幫助更多人脫離愛滋陰影。
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醫界反撲「衛署也該負責」
嗆器捐中心登錄出錯「督導不嚴」
【邱俊吉、甯瑋瑜、呂志明╱台北報 導】愛滋器官誤移植事件持續延燒,台大、成大移植團隊對衛生署可能要懲處醫師大表不滿,台大昨指衛署的器官移植前置作業流程,未規定主刀醫師需看到書面檢 驗結果,且醫師也是依據衛署的器官捐贈登錄中心資料,只是登錄的資料錯誤。醫療改革團體也指器捐中心理該提供正確資料,衛署督導不嚴要負責。
台大醫院上周三摘取腦死邱男器官,檢驗是愛滋陽性,但台大協調師得到陰性訊息,將此錯誤資訊登錄在器捐中心,並傳達給台大、成大移植團隊。衛生署為防堵漏洞,周二發文給全台移植醫院,要求其需把捐贈者書面檢驗報告於移植術前以掃描、傳真方式傳予登錄中心與移植醫院。
搶時間不調病歷
台大收到衛署公文後隨即回文解釋,台大 醫院人員指出,在誤植事件前,衛署所訂器官移植前置標準作業流程,沒有規定移植團隊需先看到捐贈者書面檢驗結果,該院移植團隊是依器捐中心登錄資料移植。 一名台大醫院移植團隊醫師指為搶時間救人,移植前醫師均以官方登載資料為準,不會再調病歷。成大移植團隊成員李伯璋也指該院移植團隊也是看器捐中心登載資 料才動刀,若要懲處醫師不公平。
「醫界不應卸責」
衛生署醫事處處長石崇良指依現行法令,不得用愛滋病毒呈陽性器官移植,如何確認則無明文,但醫界不應以此無明文規定來卸責。
民間監督健保聯盟發言人滕西華表示,器官勸募與移植醫院可能為不同醫院,跨院不易取得病歷,「整合捐贈者資料是政府責任,是器捐中心該做的事」,管理器捐中心的衛署也要為此重大移植疏失案負責。
網友諷柯改姓余
前天辭去台大器官捐贈小組與衛署器官勸 募網絡計劃主持人兩職務的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲,昨指台大已針對疏失改正,這像彗星撞地球,其他醫院別幸災樂禍。對外界指他為保住院長陳明豐請 辭,柯說:「我已經很大了,人是我招考的、我管理的、作業守則我寫的…,當然我負責。」台大批踢踢則有網友嘲諷柯應改姓、叫余文哲(暗諷在總統馬英九特支 案中,馬的部屬余文為此坐牢)。
衛生署前署長楊志良認為,外界若要衛生署署長下台,先要釐清衛署有無盡督導之責,否則「再多署長也不夠用」。
衛生署昨開專家會議,決議五名被植愛滋器官病患至少服藥三個月,日後停藥六個月受檢,最快明年五月底確認是否感染;據了解,衛署對上述人等投藥內容,還諮詢研發雞尾酒療法的何大一。另北檢昨已取得台大內部器官標準作業流程,成大部分尚未拿到。
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