顏厥安／系統風險 不能只靠狩獵元凶
2014-08-04
顏厥安／台大法律系教授；台灣守護民主平台監事
系統風險是指，現代社會因為生活關係、體制安排、科技運用等因素密切交織之複雜系統所必然產生的風險。借用一位社會學者的話：「在現代社會裡要生活得很簡單，是一件很複雜的事情。」每天看似理所當然的例行小動作，例如打開冷氣，都無可避免觸發許多複雜系統的運作，也將自己，其實也將許多我們不認識的其他人，一起置入了各種風險當中。不清楚這個學理的，也許可參考電影「絕命終結站」的誇張劇情。
然而現實生活不是戲劇情節，我們終究還是要理性地分析真實複雜系統所帶來的各種問題。以高雄氣爆事件來看，媒體一陣找出肇禍者、抓出元凶的呼喊，這種只抓「誰家的管」漏氣的方式，固然是一定會出現的情緒與集體心理反應，然而鋸箭推諉、打造替罪羔羊的態度，對於增進我們因應系統風險的能力並無幫助。
即使是已經有點遲鈍的現行法律體制與思維，也無法如此簡單操作。就以因果關係來看，一定要先想清楚：洩氣不一定引燃；引燃不一定爆炸；爆炸不一定大爆炸；即使大爆炸也不一定造成重大傷亡。
以責任歸屬來看，即使確實榮化管線有洩氣，這也不必然是榮化的行為（過失）責任，因為可能是其他單位施工造成（這也確實經常發生）。但是如果明知送氣壓力異常，仍為了趕工而要求送氣，就可能構成心存僥倖、死道友不死貧道的有認知之過失。爆炸涉及多家公司多條管線，就算某家管線先洩氣引燃，如此強烈且多處的爆炸，難道其他公司管線中之氣體不同時是對大爆炸「起共同作用」之因素（contributing factor）嗎？事發後其他公司不也承認「仍有」丙烯在地下嗎？如果是，這些平常靠著埋管送氣大賺其錢的公司，難道不該承擔無過失的風險責任嗎？總不能說賺錢有份，災難無責吧。
誰是「共謀者」?
標示犯行者，是任何文明的內在傾向，所以天災就怪老天爺，災難後就去獵捕特定該負責者。但是因應複雜系統之災難最重要的是「學習」，是提升我們「認知」這些狀況的能力。在此案中起碼要想想：是洩漏丙烯的元凶廠商比較「有罪」，還是商議在住宅商業地區埋管賺錢的「共謀者」更「有責」呢？而這些「共謀者」又包括了誰呢？
前面提過，大爆炸不一定大死傷，高雄氣爆確實就有個關鍵要命的三小時。依據高雄市政府目前的說法，關鍵是涉嫌洩氣的廠商沒有即時通報，法規上好像廠商也沒有通報的義務。但是依照「災害防救法」要求訂定的相關計畫與附錄，都要求相關業者應與地方政府相關單位建立「通報機制」，以利採取應變措施。因此法令面的規範基礎是存在的，只是此等通報機制在這次應變過程中卻完全當機。
另外，災害防救法第二十四條授權的「撤離」以及對設備物件的強制處分權，也都沒有發揮作用。已殉職的某小隊長，依照其隊員的回憶記載，當場已經告知隊員：「這個濃度真的太高了，一定爆，稍微一點點火花就爆！」這表示好不容易經驗累積培養出來的人才，已經「合理判斷」必然會爆炸，但是這個至關重要的判斷，為何沒有即時在決策機制裡面發揮任何作用，因而導致消防人才與民眾無謂的傷亡呢？知識、經驗、資訊、判斷，是因應系統風險最重要的資產，這次的體制運作，不但沒有好好運用關鍵判斷，還擺人才在第一線灑水，徒然犧牲。事實上民眾早已不斷將各種現場資訊傳到市府各單位，但是從市府公布的時間序列來看，只模糊提到「搶救」，卻看不到即時的判斷與處置。因此調查程序上，恐怕也需要了解或查扣相關通訊紀錄，尤其是否處理了「必會爆炸」的資訊。
當然也許高雄市政府已經充分克盡職守，陳菊市長也表示這種災難不是任何地方政府可因應的。這就涉及一個更大夢魘：難道一兩個自私或錯誤決定，在很短時間內就會達到「無法回頭點」，導致系統全面束手無策嗎？如果是這樣，這已經不是系統風險，而是超標的高風險了。超高風險只能全面撤管，這就不是法律或行政措施，而是一個「政治」決定了。
全面撤管的主張要達到「共識」容易，然而「共業」艱難。從殖民到威權，在缺少民主機制下塑造了台灣的石化依賴，並延續至今，然而其中潛藏的氣爆、汙染、致癌等並非必然要接受的風險。系統風險並不表示其中沒有價值的選擇與民主法治的向度，具體風險資訊的公開化，就是一個起碼要求。但真正的挑戰在於，是否以及該如何透過民主的過程來擺脫我們的石化業障。
聖經馬太福音曾提醒信徒不要當愚拙的人，竟把屋舍蓋在沙灘上。然而我們的共業之一，是否就是老愛把屋舍蓋在油氣管上呢？
災難應變仍在嘗試錯誤
台灣災害應變體系逐年演變的過程，其核心似乎依舊停留在錯誤嘗試型的發展中。
翁裕峰（成功大學人文社會科學研究中心／ＳＴＭ研究中心 助理研究員）
台灣災害應變體系逐年演變的過程，其核心似乎依舊停留在錯誤嘗試型的發展中。
翁裕峰（成功大學人文社會科學研究中心／ＳＴＭ研究中心 助理研究員）
高雄氣爆發生之後，中央與地方也都認為管線應該檢討、遷移；民間業者、社會團體與個人也在第一時間，提供免費飲食、住宿、志工等各種即時可用資源安置受災民眾之外，同時也指向經濟部應該為這些石化工業管線管理不當，沒有毒化災應變人員在場，錯失阻止災難發生。
以上各種因應的作為，正是災難緊急應變的一環，從災害預防（準備、減災）、應變、到安置復原重建，看來台灣已經有一種公、私部門相互銜接的自我療災體系。這樣的體系發展，當然與過去十幾年來大災難的發生與學習有關。九二一而使緊急應變開始法制化、ＳＡＲＳ犧牲了醫護人員造就緊急防疫分區配制人員設備盤點、莫拉克的山崩水淹促使避難路線圖與避難所設置的出現；而公部門不足以即刻因應的，私部門即時透過網路集結民間資源前進災區已屢見不鮮。
但是仔細觀察台灣災害應變體系逐年演變的過程，其核心似乎依舊停留在錯誤嘗試型的發展中，而不是進入台灣社會日長生活脈絡的風險，發展預警式災害應變措施。
這次高雄大爆炸是這樣的災害應變發展邏輯的產物，我們用以下幾件事實來做檢視即可明瞭。第一、此次出事的是石化工業管線，依照災害防救法，是經濟部的油料管線災防業務，在地方是高雄市政府的業務。但經濟部在2010年制訂油料管線災防業務計畫，列出發生過的油料管線災害總計49件，發生在高雄的有6件，管線洩漏為主，沒有人員傷亡；這些案例沒有一件提到十七年前高雄鎮興橋爆炸事件，也沒有十八年新北市板橋中正路的爆炸事故。
如果說災防法太新了，以致錯誤嘗試的災防發展案例選用上有了盲點，這是說不過去的，有刻意規避重大事故經驗之嫌的中央災防計畫，是災害預防上的明顯瑕疵。
第二、雖然經濟部在應變計畫的準備整備中強調地方政府要有「災前之警戒避難引導機制」，但此次事件發生過程顯示，這種引導機制並未出現。在地方，高雄市雖然訂有「高雄市公用氣體與油料管線及輸電線路災害防救標準作業程序（SOP）」，但是這個作業程序關於預防準備部份的設計，仍然是災難發生後有傷亡時才通報應變。
第三、事故發生後要如何避難，避難路線是否與管線錯開？北高雄楠梓區，該區供所張貼在楠梓火車站的緊急避難圖，主要圖底即是淹水區域以及淹水時的避難所位置。但是火車東邊約1公里左右是大社石化工業區，其油料主要來自五輕的地下管線，在火車站南邊約1.3公里，而以避水災而設的避難所，位於火車站北邊約250公尺，避難所正前方的馬路下就有中油的油管經過。一旦發生洩漏甚至起火或爆炸，火車站附近的居民在避難時若依照這張避難圖，有可能成為罹難者。
因此，在管線尚未能夠完全做重新盤整遷移之前，實有必要在現行災防法以及各應變計畫書之製作指引原則或規範中，強調全災難緊急應變觀念，並仔細檢視包括油料管線在內的災害病變地方法規、計畫書、實際檢查與操作過程，找出有違全災難防概念的各個環節，加以重新設計改造。
高雄氣爆發生之後，中央與地方也都認為管線應該檢討、遷移；民間業者、社會團體與個人也在第一時間，提供免費飲食、住宿、志工等各種即時可用資源安置受災民眾之外，同時也指向經濟部應該為這些石化工業管線管理不當，沒有毒化災應變人員在場，錯失阻止災難發生。
以上各種因應的作為，正是災難緊急應變的一環，從災害預防（準備、減災）、應變、到安置復原重建，看來台灣已經有一種公、私部門相互銜接的自我療災體系。這樣的體系發展，當然與過去十幾年來大災難的發生與學習有關。九二一而使緊急應變開始法制化、ＳＡＲＳ犧牲了醫護人員造就緊急防疫分區配制人員設備盤點、莫拉克的山崩水淹促使避難路線圖與避難所設置的出現；而公部門不足以即刻因應的，私部門即時透過網路集結民間資源前進災區已屢見不鮮。
但是仔細觀察台灣災害應變體系逐年演變的過程，其核心似乎依舊停留在錯誤嘗試型的發展中，而不是進入台灣社會日長生活脈絡的風險，發展預警式災害應變措施。
這次高雄大爆炸是這樣的災害應變發展邏輯的產物，我們用以下幾件事實來做檢視即可明瞭。第一、此次出事的是石化工業管線，依照災害防救法，是經濟部的油料管線災防業務，在地方是高雄市政府的業務。但經濟部在2010年制訂油料管線災防業務計畫，列出發生過的油料管線災害總計49件，發生在高雄的有6件，管線洩漏為主，沒有人員傷亡；這些案例沒有一件提到十七年前高雄鎮興橋爆炸事件，也沒有十八年新北市板橋中正路的爆炸事故。
如果說災防法太新了，以致錯誤嘗試的災防發展案例選用上有了盲點，這是說不過去的，有刻意規避重大事故經驗之嫌的中央災防計畫，是災害預防上的明顯瑕疵。
第二、雖然經濟部在應變計畫的準備整備中強調地方政府要有「災前之警戒避難引導機制」，但此次事件發生過程顯示，這種引導機制並未出現。在地方，高雄市雖然訂有「高雄市公用氣體與油料管線及輸電線路災害防救標準作業程序（SOP）」，但是這個作業程序關於預防準備部份的設計，仍然是災難發生後有傷亡時才通報應變。
第三、事故發生後要如何避難，避難路線是否與管線錯開？北高雄楠梓區，該區供所張貼在楠梓火車站的緊急避難圖，主要圖底即是淹水區域以及淹水時的避難所位置。但是火車東邊約1公里左右是大社石化工業區，其油料主要來自五輕的地下管線，在火車站南邊約1.3公里，而以避水災而設的避難所，位於火車站北邊約250公尺，避難所正前方的馬路下就有中油的油管經過。一旦發生洩漏甚至起火或爆炸，火車站附近的居民在避難時若依照這張避難圖，有可能成為罹難者。
因此，在管線尚未能夠完全做重新盤整遷移之前，實有必要在現行災防法以及各應變計畫書之製作指引原則或規範中，強調全災難緊急應變觀念，並仔細檢視包括油料管線在內的災害病變地方法規、計畫書、實際檢查與操作過程，找出有違全災難防概念的各個環節，加以重新設計改造。
南方朔：草菅人命的文化
無論榮化和中榮金屬，它們會惹出如此重大的事故，如果要追根究底，都可以談到草菅人命的企業文化。
中國可信的歷史約有三千五百年，但中國的太平時代則大概只有四百年，多半的時間都是戰亂、饑饉和虐政。
也正因此，中國人社會遂出現了全世界少見的「草菅人命文化」，它把人命看得像「菅」（一種茅草）那麼不值錢。中國人社會對人命和人身安全非常不重視。只要自己沒有拿刀殺人，就彷彿是極大的功德。由於不重視人命，與人命攸關的公安和工安當然也極馬虎，大家都因循苟且，得過且過的混著日子。因而也形成了「錢比命大」的價值，以及出了事情就東拉西扯撇責任的文化習慣。
就以這次高雄大氣爆為例，這起公共災難雖然事主已相當明朗，它就應主動承擔責任，要賠要罰和司法究辦，都不推卸。但現在氣爆已過了許多天，幾個關係的事主如榮化、華運和中油猶在互推皮球；尤其是榮化，它元兇的嫌疑最大，因而東拉西扯撇責任，也最厲害。榮化近年來在公共安全上表現欠佳，這次表現得更壞。
而就在高雄氣爆的第二天，即八月二日，台商「中榮金屬」在中國江蘇昆山的工廠也發生粉塵爆炸，死亡近七十人，受傷近兩百人。這是極嚴重的工業安全事故。工業的粉塵爆炸事故，乃是現代一點的工廠已不致於發生的事故，這顯示中榮金屬對工廠安全管理的草率。台灣商人在台灣本地開工廠，就安全方面的投入不足，到中國去投資，想當然的安全投入更少。這也意謂著，工業安全應當是一項支出，但有些台商已成了利潤的一部份，中榮金屬會出現死傷如此嚴重的事故，其實已沒有任何辯護的理由。
無論榮化和中榮金屬，它們會惹出如此重大的事故，如果要追根究底，都可以談到草菅人命的企業文化。
─台灣的企業不重視人命和公共及工業安全，該有的投資都不去做。榮化必須不斷更新管線，必須強化管線的例行的監測和巡查，使管線的管理形成一個自動化的機制；而中榮金屬則需要嚴格控制空間的空氣品質，粉塵的濁度絕對不能超過某個標準。但這些該作的事，它們都省了下來，俾提高公司的利潤。重利潤，輕人命，最後當然有許多人要付出生命的代價，成了無辜的受害者。
─今天的兩岸政府也都是不重視人命的政府。台灣的地下埋了好幾千公里管線，只要到了地下，政府就看不見，久而久之也就眼不見為淨的把問題拖在那裡不去改善。台灣地下老舊的管線充斥，彷彿是個迷宮。就在高雄氣爆的同時，新北市就發生兩起挖斷瓦斯管的情事，幸而未出現大意外，這已可看出台灣的地下是多麼的混亂無序了。不重視人命，不重視社會安全的政府，當然無法使台灣在人命優先的前提下重建社會的合理性。
─人們常說「合理性」這個觀念，它指的是政府及社會，都必須在一些價值的指引下，建立各種制度和習慣，而這種價值裡，「人命最大」無疑的是重要的一項。因為進步的國家有合理性，所以歐美稀少出現都市的大氣爆和大工廠災變。而兩岸分別出現氣爆和工廠災難，可見兩岸的草菅人命文化，的確是災難的真正原因！
也正因此，中國人社會遂出現了全世界少見的「草菅人命文化」，它把人命看得像「菅」（一種茅草）那麼不值錢。中國人社會對人命和人身安全非常不重視。只要自己沒有拿刀殺人，就彷彿是極大的功德。由於不重視人命，與人命攸關的公安和工安當然也極馬虎，大家都因循苟且，得過且過的混著日子。因而也形成了「錢比命大」的價值，以及出了事情就東拉西扯撇責任的文化習慣。
就以這次高雄大氣爆為例，這起公共災難雖然事主已相當明朗，它就應主動承擔責任，要賠要罰和司法究辦，都不推卸。但現在氣爆已過了許多天，幾個關係的事主如榮化、華運和中油猶在互推皮球；尤其是榮化，它元兇的嫌疑最大，因而東拉西扯撇責任，也最厲害。榮化近年來在公共安全上表現欠佳，這次表現得更壞。
而就在高雄氣爆的第二天，即八月二日，台商「中榮金屬」在中國江蘇昆山的工廠也發生粉塵爆炸，死亡近七十人，受傷近兩百人。這是極嚴重的工業安全事故。工業的粉塵爆炸事故，乃是現代一點的工廠已不致於發生的事故，這顯示中榮金屬對工廠安全管理的草率。台灣商人在台灣本地開工廠，就安全方面的投入不足，到中國去投資，想當然的安全投入更少。這也意謂著，工業安全應當是一項支出，但有些台商已成了利潤的一部份，中榮金屬會出現死傷如此嚴重的事故，其實已沒有任何辯護的理由。
無論榮化和中榮金屬，它們會惹出如此重大的事故，如果要追根究底，都可以談到草菅人命的企業文化。
─台灣的企業不重視人命和公共及工業安全，該有的投資都不去做。榮化必須不斷更新管線，必須強化管線的例行的監測和巡查，使管線的管理形成一個自動化的機制；而中榮金屬則需要嚴格控制空間的空氣品質，粉塵的濁度絕對不能超過某個標準。但這些該作的事，它們都省了下來，俾提高公司的利潤。重利潤，輕人命，最後當然有許多人要付出生命的代價，成了無辜的受害者。
─今天的兩岸政府也都是不重視人命的政府。台灣的地下埋了好幾千公里管線，只要到了地下，政府就看不見，久而久之也就眼不見為淨的把問題拖在那裡不去改善。台灣地下老舊的管線充斥，彷彿是個迷宮。就在高雄氣爆的同時，新北市就發生兩起挖斷瓦斯管的情事，幸而未出現大意外，這已可看出台灣的地下是多麼的混亂無序了。不重視人命，不重視社會安全的政府，當然無法使台灣在人命優先的前提下重建社會的合理性。
─人們常說「合理性」這個觀念，它指的是政府及社會，都必須在一些價值的指引下，建立各種制度和習慣，而這種價值裡，「人命最大」無疑的是重要的一項。因為進步的國家有合理性，所以歐美稀少出現都市的大氣爆和大工廠災變。而兩岸分別出現氣爆和工廠災難，可見兩岸的草菅人命文化，的確是災難的真正原因！
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